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segunda-feira, 19 de abril de 2010

Os distúrbios do sono relacionados à obesidade: a apnéia e suas complicações

Conhecemos os fatores de risco para as doenças do coração. Tabagismo, diabetes, hipertensão arterial, obesidade, sedentarismo e níveis elevados de colesterol são os mais conhecidos. Nos últimos anos, temos tido evidências convincentes de que a apnéia do sono deve ser adicionada a essa lista

O sono normal é reparador e vital, como a alimentação e a respiração. Tem início com um quadro de sonolência superficial, evoluindo com o passar do tempo para estágios de maior profundidade, onde há total repouso do sistema nervoso central e relaxamento muscular completo, envolvendo não somente os músculos dos braços e pernas, mas também a musculatura do coração e dos vasos sanguíneos.

Aos poucos, há redução da pressão arterial e o trabalho cardíaco se torna menor. No estágio de sono profundo, descansamos e sonhamos. Todo o organismo repousa e se recupera do estresse e do trabalho diurno.

Um padrão de sono anormal – apnéia do sono

“Infelizmente, para algumas pessoas o sono não é tão harmônico. Entre os que reclamam, encontramos uma alta prevalência de obesos, trazendo à tona, mais uma complicação da obesidade: a apnéia do sono, uma forma de dificuldade respiratória, que cursa com obstrução parcial ou completa das vias aéreas superiores, resultando em períodos de parada respiratória, baixa oxigenação sanguínea e despertares noturnos freqüentes”, observa a endocrinologista Ellen Simone Paiva, diretora do Citen, Centro Integrado de Terapia Nutricional.

Em alguns casos ocorre apenas a superficialização do sono, sem a consciência do fato e sem o despertar repentino. Com a privação do sono normal, o organismo se ressente, há sonolência diurna, grande dificuldade em levar adiante as tarefas do dia. E o que é mais grave: vários problemas cardiovasculares.

Aparentemente, há um impedimento real à ventilação pulmonar, que ocorre várias vezes durante o sono. Os pesquisadores relatam um colabamento das partes moles da cavidade orofaríngea, por onde entraria o ar inalado. São episódios de gravidade variável, onde há uma real asfixia do paciente durante o sono, com frequência, duração e intensidade variáveis, “onde o paciente tenta inspirar forçadamente através das vias aéreas ocluídas, podendo até conseguir fazê-lo de maneira ruidosa, através de uma inspiração profunda, que consegue vencer o bloqueio, mobilizando todos os músculos respiratórios”, explica a médica.

Todo esse esforço para respirar causa um grande estresse ao paciente, com elevação da pressão arterial, aumento dos batimentos cardíacos e, recentemente, tem-se demonstrado que há inclusive alterações no metabolismo das gorduras, com elevação do colesterol.

Muitos pacientes não acordam durante os episódios de apnéia e ficam sem diagnóstico. Outros são acordados por seus parceiros, que presenciam as longas pausas respiratórias em seus períodos de sono e entram em pânico.

A obesidade como fator causal

“Há pacientes com apnéia do sono sem obesidade, mas eles são uma minoria. As estatísticas nos dão conta de que 70% dos pacientes com apnéia são obesos. Entre os pacientes obesos mórbidos, 80% dos homens e 50% das mulheres têm apnéia do sono’, revela a endocrinologista Ellen Paiva.

Nos pacientes com apnéia do sono e peso normal, os estudos revelam que há uma maior circunferência cervical e maior depósito de gordura na orofaringe, o que ocasiona uma diminuição do diâmetro para a livre circulação do ar para os pulmões. Também neles, depósitos anormais de gordura seriam os fatores desencadeantes.

“Além da obesidade, há outros fatores causais ou complicantes como malformações faciais ou mandibulares, causando algum tipo de obstáculo à ventilação pulmonar. Mas nenhum destes fatores é tão contundente quanto o excesso de gordura no tronco: a obesidade central, muito comum em pacientes obesos e diabéticos”, explica a diretora do Citen.

A provável apnéia de Dom Pedro II

A síndrome de apnéia obstrutiva do sono seria a causa mais provável da sonolência diurna excessiva do imperador Dom Pedro II (1825-1891). A conclusão é de um estudo feito por pesquisadores da Universidade de São Paulo (USP) e da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), publicado nos Arquivos de Neuro-Psiquiatria.

Os estudiosos chegaram a tais conclusões, após realizarem um amplo levantamento bibliográfico em textos, fotos e outros documentos históricos, incluindo diários, cartas e reportagens de jornais e revistas da época. De acordo com os pesquisadores, D. Pedro II era bastante obeso e naquela época não havia muita preocupação em controlar a obesidade. A pesquisa aponta que o imperador dormia durante o dia em inúmeras situações, como no teatro e em palestras, o que teria ocorrido com grande freqüência e durante muitos anos.

Naquela época não se conheciam as doenças que levam à sonolência diurna excessiva, uma vez que o conhecimento desse tipo de distúrbio ocorreu na segunda metade do século 20 com o avanço da tecnologia. Havia, portanto, uma causa orgânica para a sonolência excessiva do imperador. Esse achado contraria a versão mais usada na época pelos opositores de D. Pedro II que diziam, e publicavam em inúmeras charges, que ele dormia demais por não se importar com o Brasil.

As conseqüências da apnéia do sono

“A apnéia do sono pode comprometer as relações interpessoais, a capacidade de raciocínio e o trabalho, a habilidade de dirigir e a saúde cardiovascular”, destaca a médica.

Não é pequeno o número de pessoas, que apesar de dizerem que dormem a noite toda, acordam muito cansadas, como se não tivessem dormido nada. Cochilam quando interrompem as atividades diárias, ou o que é pior, dormem durante as mesmas, em reuniões de trabalho, enquanto assistem aulas e até no volante de seus automóveis, com relatos de maiores índices de acidentes automobilísticos entre eles.

“Conhecemos muito bem os vários fatores de risco para as doenças do coração. Tabagismo, diabetes, hipertensão arterial, obesidade, sedentarismo e níveis elevados de colesterol são os mais conhecidos. Nos últimos anos, temos tido evidências convincentes de que a apnéia do sono deve ser adicionada a essa lista. Muitos trabalhos científicos têm revelado aumento da taxa de mortalidade cardiovascular em pacientes portadores da apnéia do sono”, informa a endocrinologista.
O papel do sono inadequado como fator de risco cardiovascular tem mudado a condução da consulta médica nos consultórios dos cardiologistas, que passaram a investigar o sono dos seus pacientes.

“Os pacientes com apnéia do sono apresentam grande variabilidade da pressão arterial durante o sono. Neles, pode deixar de ocorrer o descenso noturno observado nos indivíduos normais e até ocorrer elevações absolutas da pressão arterial durante o sono, mesmo nas situações em que há valores normais durante o dia”, conta Ellen Paiva.

Cerca de 40 a 90% dos pacientes com apnéia do sono tem hipertensão arterial e mais de 83% dos pacientes hipertensos, que não respondem ao tratamento, tem apnéia do sono. Assim, a apnéia do sono deve ser pesquisada em todos os pacientes hipertensos obesos e refratários ao tratamento da pressão alta.

Um diagnóstico preciso – a polissonografia

A polissonografia tornou possível o diagnóstico preciso da apnéia do sono, bem como a definição do grau de intensidade do distúrbio.

Para realizá-lo, o paciente deve dormir uma noite no laboratório, quando devem ser aferidos vários parâmetros, como o grau de oxigenação do sangue, pressão arterial eletroencefalograma, freqüência respiratória e pausas respiratórias, eletrocardiograma, e vários outros sinais clínicos que podem nos indicar a qualidade do sono.

As formas de tratamento da apnéia do sono

“A perda de peso deve ser sempre a primeira forma de tratamento a ser tentada. Ela melhora as condições respiratórias como um todo e, muitas vezes, é definitiva para a normalização do sono”, recomenda e endocrinologista Ellen Simone Paiva.

O uso de álcool e sedativos relaxa a musculatura das vias aéreas superiores e pode agravar ou mesmo causar a apnéia do sono e, portanto, devem ser evitados. Em alguns casos, a obstrução da via aérea ocorre mais frequentemente com o decúbito dorsal, sendo o decúbito lateral a posição mais favorável à respiração durante o sono.

“Além da perda de peso, o tratamento de escolha na síndrome da apnéia do sono é o uso de máscara nasal durante a noite, com o intuito de causar pressão positiva contínua (CPAP), prevenindo o fechamento e estreitamento das vias aéreas durante o sono”, diz a médica. Os níveis de pressão da máscara devem ser ajustados através da polissonografia e da redução do índice de apnéia. O tratamento cirúrgico da apnéia do sono pode ser tentado em casos especiais, mas tem menor eficácia que o CPAP.

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